|  |  |  |  |  |  |  |  |  | 〔様式33〕 |
|  |  | 年　　月　　日ネンガッピ |
| 公益コウエキ社団法人　日本青年会議所 |  |  |  |  | Ver 2013.08 |
| 専務理事柴田シバタ 剛介ゴウスケ 殿 |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |  |  | 公益コウエキ社団シャダン法人　日本青年会議所 |
|  |  |  |  |  |  |  | 会議・委員会イインカイ |
|  |  |  |  |  |  |  |  | 議長・委員長イインチョウ 印イン |
| 事 業 費 仮カリ 払 精セイ 算サン 書第 回 (第　回仮払精算セイサン)支払申請 |
| （事業名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　) |
| ■事業費仮払精算セイサン先サキ(※残額ザンガク発生ハッセイ時ジ 事業ジギョウ口座コウザを記載キサイ) |  |  |  |  |  |  |  |
| 金融キンユウ機関キカン名メイ： | 支シ 店ミセ 名メイ： |  |  |  |  |  |
| 口クチ 座ザ 種タネ 別ベツ： | 口 座 番 号： |  |  |  |  |  |
| 口 座 名 義： | フ リ ガ ナ： |  |  |  |  |  |
| ﾌﾘｶﾞﾅ | 仮払精算セイサン金額（Ｂ） | 科目カモク | 仮払カリバラ精算セイサン日ビ | 見積確定金額 | 仮払カリバラ額ガク（Ａ） | 差引サシヒキ残高ザンダカ | 明細メイサイ・摘要テキヨウ | 支シ払完了日カンリョウビ | 仮払精算セイサン連絡レンラク先サキ |
| 支払シハラ先サキ名称メイショウ |
| （※精算セイサン額） | （※支払シハラ約定ヤクジョウ額ガク） | (※(Ａ)-(Ｂ)) | 代表ダイヒョウ電話デンワ番号バンゴウ |
| ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ ﾏﾙﾏﾙ | ■,■■■ | ○○費ヒ | ○／○ | ■,■■■ | ■,■■■ | ■,■■■ |  | ○／○ | (　　　　) |
| 株式会社カブシキガイシャ○○○○ |
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| 雑費ザッピ | ■■■ | ■■■ | ■■■ |  |
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| 合　計 | 0 |  | 0 | 0 | 0 |  |
| ※振込フリコミ手数料テスウリョウを忘ワスれずに記載キサイすること |  |  |  |  |  |  |  |  |
| ※領収書リョウシュウショ原本ゲンポン、銀行ギンコウ振込フリコミ明細票メイサイヒョウ原本ゲンポン＋請求セイキュウ書ショを添付テンプし申請シンセイ。コピー不可フカ。 |  |  |  |  |  |